考官姓名：          工号                         日期：      年      月      日

考官身份：〔  〕护师〔  〕住院医〔  〕住院总〔  〕主治医〔  〕副主任医师及以上

考生姓名：          学号/工号         

考生身份：〔  〕见习〔  〕实习〔  〕研一〔  〕研二〔  〕研三

考核地点：〔  〕门诊〔  〕急诊〔  〕住院    其他                               

操作名称：                                                                        

病人资料

病历号：            年龄：          性别：          病房：          床号：     

病人属于：        〔  〕第一次接触        〔  〕非第一次接触

操作复杂程度：  〔  〕低    〔  〕中    〔  〕高

病人配合度：    〔  〕差    〔  〕中    〔  〕好

考官对于此次DOPS的满意度         1    2    3    4    5    6    7    8    9   

签名〔      〕                       不满意   ∣     满意    ∣    非常出色

考生对于此次DOPS的满意度        1    2    3    4    5    6    7    8    9   

签名〔      〕                       不满意   ∣     满意    ∣    非常出色

远低于
能力预期

低于
能力预期

到达
能力预期
下限

符合平均
能力预期

符合平均
能力预期

到达高一
级别
能力预期

u/c

1

2

3

4

5

6

1.掌握操作适应症、相关解剖关系和操作技术

2.同病人交流并获得知情同意

3.术前准备

4.麻醉止痛操作

5.安全镇静技术

6.无菌操作

7.需要时及时寻求帮助

8.术后操作

9.交流沟通技巧

10.专业素养和病人照顾

11.总体表现评价

u/c:表示未观察到或难以评价